תביעת סיעוד ביטוח - מה צריך לדעת לפני שמגישים

תביעת סיעוד ביטוח אנשים רבים מגישים תביעת סיעוד ביטוח לחברת הביטוח בה הם ערכו את הפוליסה או תביעת סיעוד לביטוח לאומי ביטוח סיעודי מבטיח לאדם אשר הגיע למצב סיעודי כיסוי הוצאותיו בגין טיפול בו במצבו. זוהי התחייבות במסגרתה משלם המבוטח פרמיה חודשית, ואם וכאשר הוא יהפוך לסיעודי חברת הביטוח תשלם לו כרשום בפוליסה. מי שיקבל את התשלום בפוליסה הוא אדם אשר הוגדר כבעל רף מינימלי לכיסוי כפי שנקבע בחוזר 2003. "מקרה הביטוח" לאחר שחברת הביטוח תשלח אליו מטעמה רופא אשר יקבע מהו מצבו הנפשי והגופני. פעמים רבות נתקלים אנשים אשר שילמו במשך שנים ארוכות תשלומים לביטוח סיעודי, בהתנערות של חברת הביטוח מהזכויות שלהם. ידוע הוא כי לחברות הביטוח יש טקטיקות שונות כיצד להתנער מאחריותם כאשר הם עומדים לשלם כספים למבוטחים שלהם. על כן חשוב לומר כי אם אתם או בני המשפחה שלכם עומדים לבקש ביטוח סיעודי מוטב שתעשו זאת עם ליווי של חברה מקצועית היודעת כיצד להתנהל מול חברות ביטוח ולהוציא מהם את הזכויות והכספים המגיעים לכם.

מיהו אדם סיעודי?

תביעת סיעוד ביטוח מכירה באדם כסיעודי אם הוא מתקשה ב-50% לפחות בביצוע פעולות יומיות (ADL) או תשוש נפש. במקרה כזה רופא מומחה אמור לקבוע כי המבוטח תשוש נפש, אדם אשר נפגע מבחינה קוגניטיבית ושכלית אשר גורמים לירידה בזיכרון, חוסר יכולת להתמצא במקום ובזמן, שיפוט לקוי וחולי כמו דמנציה או אלצהיימר. ADL פירושו אדם אשר אינו יכול לבצע שלוש פעולות באופן עצמאי הנדרשות מדי יום והן:

• קימה ושכיבה. היכולת של האדם לקום משכיבה ולשכב מקימה או לעבור למצב של ישיבה באופן עצמאי.
• לפשוט בגדים וללבוש בגדים. זוהי יכולת הנדרשת באופן יום יומי להחליף בגדים מדי יום.
• להתרחץ- לשמור על היגיינה. אדם שיכול להתלבש לבד וכן לפשוט את בגדיו ללא עזרה מאחרים.
• אכילה ושתיה- אדם אשר יכול לאכול ולשתות באופן עצמאי.
• שליטה על הסוגרים- זהו מצב בו נבחנת היכולת של המבוטח לשלוט על היציאות והשתן שלו. מי שמחובר לקטטר, משתמש בחיתולים או בסטוחה נחשב לצורך העניין כמי שאינו שולט על הסוגרים.
• ניידות – זוהי בחינה של מסוגלות המבוטח להתנייד באופן עצמאי ממקום למקום. היעזרות של אביזר כמו הליכון או מקל אינם נחשבים לחוסר ניידות.

מדוע נדחות תביעות ביטוח סיעודי רבות?

כיום במציאות נדחות תביעות של מבוטחים סיעודיים אשר טרחו ושילמו במשך שנים רבות את הפרמיה לביטוח וברגע האמת בו נזקקו לכספים של הביטוח הסיעודי, התנערו מהן חברות הביטוח בתואנות שונות. נוצר מצב אבסורד בו תביעה עלולה להידחות בשל ניסוח או הגדרת מהו תשוש נפש בפוליסה. הגדרות אלה משמשות את חברות הביטוח "כנשק" מול המבוטחים האומללים אשר נמצאים במצב סיעודי וזקוקים לכל עזרה כדי לשכור שירותיה של מטפלת זרה, לעבור להתגורר במוסד סיעודי פרטי ועוד. ההגדרה של תשוש נפש או "מקרה הביטוח" המזכה בעזרה כוללת משתנים שונים אשר יוצרים מצב בו כל חברה מפרשת את הסעיפים הללו כראות עיניה, כאשר מה שעומד לנגד עיניה היא לא טובת המבוטח אלא טובתה שלה. משום כך יש חשיבות רבה לפני שאתם תובעים את חברת הביטוח לפנות לחברה מקצועית שתוכל לדון אתם בעניין ולנהל עבורכם מו"מ מקצועי בו חברת הביטוח תמצא את עצמה מתמודדת אם אדם שמכיר את שיטות ההתחמקות שלה ולא מאפשר לה לבצע זאת מול המבוטח אותו הוא מייצג, וכך הוא יכול להשיג את כל הזכויות והכספים המגיעים לו בכפוף לפוליסת הביטוח הסיעודי במסגרת תביעת סיעוד ביטוח.

תביעת סיעוד ביטוח מה חשוב?

חשוב לבדוק את כשרותו המשפטית של המבוטח שלכם. מומלץ לקחת את בעל הפוליסה להערכה קוגניטיבית אצל רופא מומחה שהוא במקצועו פסיכוגריאטר או נוירולוג כדי שזה יקבע אם אכן המבוטח כשיר לחתום על הטפסים לחברת הביטוח. עניין זה חשוב משום שאם המבוטח איננו כשיר, חברת הביטוח לא תקבל את הטפסים ותדחה את התביעה. חשוב להגיש את התביעה עם על המסמכים הדרושים שלוש שנים אחורה, כדי להוכיח את מצבו הבריאותי והנפשי של המבוטח. זה כולל חוות דעת של מומחים וכל תיעוד רפואי שיעזור לכם לממש את הזכויות של המבוטח. לגבי מבוטח סיעודי שנפטר- זכאים בני משפחתו להגיש תביעת סיעוד ביטוח ולדרוש את התגמולים עבור שלוש השנים האחרונות לחייו.

ראו גם: ניידות ביטוח לאומי