כשאדם הופך סיעודי – החיים משתנים מקצה לקצה. פעולות פשוטות כמו להתנייד, להתלבש, להתקלח או לאכול, הופכות למשימה מאתגרת ואף בלתי אפשרית. בדיוק עבור הרגע הזה רכשתם מראש ביטוח סיעודי שנועד לספק ביטחון כלכלי עם קצבה חודשית. אך בכדי לקבל את הקצבה, יש תחילה להגיש תביעת סיעוד ביטוח ולהוכיח שאתם אכן עומדים בתנאי הפוליסה.
כך למשל, אישה בת 80 ששברה את האגן ונזקקת לעזרה צמודה מסביב לשעון – ייתכן שמגיעה לה גמלת סיעוד של אלפי שקלים בחודש. הגשה נכונה של התביעה לחברת הביטוח חשובה במיוחד. תביעה שלא כוללת אבחנה מפורטת, חוות דעת רפואיות ודגש על הפגיעה התפקודית עלולה שלא להתקבל. במאמר זה נפרט מה חשוב לדעת לפני שמגישים את התביעה ואיך החברה המרכזית למימוש זכויות יכולה לסייע לכם.
ביטוח סיעודי פרטי הוא ביטוח שאנחנו רוכשים באופן עצמאי ישירות מחברת הביטוח או דרך מקום העבודה. הביטוח נועד לתת מענה במקרים של כניסה למצב סיעודי שדורש עזרה יומיומית, מטפל סיעודי, מוסד שיקומי, טיפול ביתי. את התביעה להפעלת הביטוח מגישים, כאשר המצב של המבוטח תואם את ההגדרה בפוליסה למצב סיעודי. מצבים שכיחים בהם מוגשת תביעת סיעוד ביטוח הם : שבץ מוחי, שברים בגיל מבוגר, מחלות ניווניות, דמנציה, אלצהיימר, תשישות נפש.
מה ההבדל בין ביטוח סיעודי פרטי, ביטוח סיעודי דרך קופת חולים, וקצבת סיעוד מביטוח לאומי – האם ניתן לקבל פיצוי מכמה גורמים?
כאשר אדם הופך לסיעודי, קיימים כמה גופים שמעניקים סיוע. חשוב שתהיו מודעים לזכויות שלכם אל מול כל אחד מהגופים עם דגש על היקף הכיסוי. אם אתם או אדם קרוב נמצאים במצב סיעודי – זה הזמן לבחון זכאות אל מול 3 הגופים הבאים:
קבלת קצבה מכמה מקורות במקביל אפשרית. אם רכשתם יותר מפוליסת ביטוח סיעודי אחת, תוכלו להגיש כמה תביעות ולקבל פיצוי מכמה גורמים בהתאם לתנאי הפוליסה. כך למשל, מבוטחת סיעודית שרכשה גם ביטוח סיעודי דרך קופת חולים וגם ביטוח סיעודי פרטי, תקבל גם 9 שעות טיפול שבועיות מהביטוח הלאומי, גם פיצוי חודשי של כ-3,000 ₪ מקופת חולים וגם פיצוי חודשי של כ-5,000 ₪ מהביטוח הפרטי.
נציין שיש להגיש תביעות נפרדות וכל תביעה נבחנת בפני עצמה בהתאם לתנאי הפוליסה. בגלל המורכבות של התביעות, חשוב לתכנן את ההגשה עבור כל אחד מהגופים ולוודא שמסמכים מוכיחים את כל הטענות שלכם. הגשת תביעות סיעוד ביטוח היא תחום ההתמחות של החברה המרכזית למימוש זכויות רפואיות, צרו קשר למיצוי מלא של כל הזכויות שלכם מכל הגופים.
אחד הכלים המרכזיים לקביעת זכאות לפיצוי סיעודי הוא מבחן ADL (Activities of Daily Living), שבוחן יכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות. המבחן מתמקד ב-6 פעולות שאדם מבצע בעצמו בחיי היומיום וכאשר נפגעת היכולת לבצע לפחות חלק מהפעולות הללו – האדם מוגדר כסיעודי. 6 הפעולות שנבדקות במבחן ADL הן:
על פי פוליסות הביטוח, אדם מוגדר כסיעודי, כאשר הוא אינו מסוגל לבצע בעצמו או זקוק לעזרה משמעותית של אדם אחר בכדי להשלים 3 פעולות ADL לפחות. שימו לב, גם כאשר לא מדובר בנכות מלאה, הצורך בעזרה קבועה או השגחה, מהווה בסיס מספק להגשת תביעת סיעוד ביטוח.
במבט ראשון, תביעת סיעוד ביטוח עשויה להיראות פשוטה, אך בפועל, תביעות רבות נדחות בשל טעויות קטנות וקריטיות. בראש רשימת הטעויות הנפוצות נמצא הגשת תיעוד רפואי לא רלוונטי או לא עדכני. חברות הביטוח זקוקות לאבחנה ברורה וחוות דעת מקצועית שמציינת בצורה מפורשת את הקושי התפקודי.
טעות נפוצה נוספת היא מילוי של הטפסים בצורה חלקית או סותרת. כך למשל, במקרה בו בתצהיר נכתב שהמבוטח מסוגל להסתדר בעצמו, בעוד במסמכים הרפואיים נטען שהוא זקוק לסיוע – יש כאן טענות מנוגדות שעלולות להוביל לדחייה של התביעה.
הגשתם כבר את התביעה וקבלתם דחייה? אל תוותרו על הזכות שלכם לערער, להוסיף מסמכים או לנסח מחדש את הבקשה. עם הליווי המקצועי של החברה המרכזית למימוש זכויות – תביעה שנדחתה יכולה להתקבל ולהסתיים במהרה בקבלת קצבת נכות מלאה.
אודות
מימוש זכויות
ביטוח לאומי
פנסיה וביטוח
CREATED BY EDITADESIGN.NET
