ביטוח לאומי אובדן כושר עבודה : מי זכאי וכיצד מתנהל ההליך?
הקודם הבא ביטוח לאומי אובדן כושר עבודה : מי זכאי וכיצד מתנהל ההליך? קצבת נכות כללית מביטוח לאומי, היא רשת ביטחון חיונית עבור אלו שאיבדו
תביעת סיעוד ביטוח- מה מגיע לכם? !
תביעת סיעוד ביטוח זכאי להגיש כל מי שמוגדר סיעודי ונזקק לעזרה בביצוע פעולות יום יומיות. פעולות אלה נמצאות תחת ההגדרה Activities of Daily Living-ADL והן כוללות שש פעולות שכאשר מבוטח של ביטוח לאומי או ביטוח פרטי לא יכול לבצען, חלק מהן או כולם, מגיע לו לקבל ביטוח סיעודי.
המבוטח הסיעודי יכול להיות אדם צעיר או מבוגר והתביעה יכולה להיות עקב תאונה, מחלה, זקנה ועוד. הוא יהיה חייב להוכיח בפני המוסד לביטוח לאומי, או בפני חברת הביטוח, שהוא אינו עצמאי ואינו יכול לבצע פעולות חיוניות ברמת התפקוד היום יומי, בהן הוא זקוק לעזרת אדם אחר, וזהו אותו מבחן ADL אשר יקבע את רמת ההזדקקות שלו לעזרה.
מומלץ להגיש תביעת סיעוד באמצעות אנשי מקצוע הבקיאים בהליכים ובבירוקרטיה, ובהכנת תיק תביעה כולל כל המסמכים הנדרשים כדי להוכיח את הטענות בגינן יהיה זכאי המבוטח לגמלת סיעוד.
חשוב לדעת כי תביעת סיעוד ביטוח מחברת הביטוח אינה דומה לתביעת סיעוד ביטוח לאומי, לכל אחד מהם תנאים שונים והליך נפרד לתביעת הזכאות.
מבחן ה-ADL נועד לבחון את היכולת התפקודית של המבוטח אשר מגיש תביעת סיעוד ביטוח. הוא צריך להוכיח שהוא עומד בכמה סעיפים משמעותיים כדי לקבל את הקצבה ולזכות בתביעה. לפניכם הקריטריונים של המבחן הקובע:
* הפעולה הראשונה היא קימה ושכיבה – האם המבוטח יכול משכיבה לעבור לישיבה ולקום מכיסא, או לעבור ממיטה לכיסא גלגלים או מכיסא גלגלים למיטה.
* הפעולה השנייה שתיבחן היא היכולת של המבוטח להתלבש ולהתפשט בעצמו, כולל הרכבת גפה מלאכותית אם יש לו או חגורה רפואית.
* תיבחן גם יכולתו של המבוטח להזין את עצמו באופן עצמאי גם אם נדרש להשתמש בקש לאחר שהוכן עבורו מזון.
* תיבדק יכולתו של המבוטח לשלוט בסוגרים בפעילות המעי ומתן השתן. שימוש קבוע בקטטר או בחיתולים וסופגנים, נחשבים כאי שליטה על הסוגרים.
* כדי לזכות בתביעה סיעודית המבוטח צריך להוכיח כי הוא אינו נייד ועצמאי כדי להגיע ממקום למקום ללא עזרת הזולת. בין אם הוא נעזר במקל, קביים, הליכון או כל אביזר ניידות אחר מוטורי, אלקטרוני או מכני שעוזר לו להתנייד. אדם המרותק למיטה או לכיסא גלגלים, שלא יכול לנוע עצמאית ייחשב כבלתי נייד.
*פעולה נוספת שתיבדק היא רחצה, יכולתו של המבוטח להתרחץ בכוחות עצמו, להכנס לחדר הרחצה, לבצע פעולת סיבון, שטיפה ועוד.
תביעת סיעוד ביטוח אין דרישה לכך שהמבוטח יהיה זקוק לעזרה בכל הפעולות, לרוב תביעת סיעוד ביטוח דורשת מהמבוטח להוכיח שהוא זקוק לעזרה של לפחות 50% בשתיים או שלוש מבין שש הפעולות.
תשישות נפש עשויה לזכות מבוטח המוגדר כך לצורך תביעת סיעוד ביטוח, כך הן מול המוסד לביטוח לאומי והן מול ביטוח פרטי. תשוש נפש הנו תובע אשר נבחן על ידי רופא גריאטרי מומחה שאישר כי הוא סובל מנסיגה וירידה ביכולת האינטלקטואלית ובפעילות הקוגניטיבית שלו. אלה כוללים בין השאר לקות בשיפוט, בתובנה. ירידה בזיכרון לטווח ארוך וקצר, חוסר התמצאות בזמן ובמקום כמו למשל אי הידיעה איזה יום היום, איזה חודש ומהי השנה. רבים ממי שהוגדרו כך הם חולי דמנציה או אלצהיימר בדרגות שונות. אלה עלולים לצאת מביתם ולאבד את דרכם, ולכן זכאים לתביעת סיעוד אשר תממן עבורם השגחה. חלקם עוברים למוסדות סיעודיים עקב מצבם והצורך בהשגחה מתמדת של 24 שעות.
בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח לגבי מבוטח אשר הוכיח כי הוא לא מסוגל לבצע כמה פעולות מתוך שש של מבחן ה-ADL או אף פרמטר אחד משמעותי שהוא אינו יכול לעמוד בו כמו למשל אכילה לבד והוא זקוק לסיוע, יהיה זכאי בתשלום תביעת סיעוד ביטוח פרטית. כאשר מדובר בתובע מול הביטוח הלאומי, הוא יהיה זכאי לקצבה שנקבעה לו בהתאם למספר הנקודות שצבר במבחן.
באם מדובר על תשישות נפש וירידה בהבנה, בהתמצאות במרחב וביכולת הקוגניטיבית, יקבל תובע זה את מלא התמורה של הביטוח הפרטי או לחלופין הקצבה המקסימלית מביטוח לאומי.
ברוב פוליסות הביטוח היום נקבע כי מספיקות שלוש פעולות כדי לקבל את תגמולי הביטוח ובלבד שאחת מהן תהיה אי שליטה על הסוגרים.
אם ברשות המבוטח פוליסה לביטוח סיעודי, זו חייבת לכלול תביעת סיעוד ביטוח הכוללת גם תגמול עבור טיפול סיעודי בביתו של המבוטח או במימון שהות במוסד שבו ניתנים שירותי סיעוד. כאשר מדובר בתביעת סיעוד לביטוח הלאומי, אפשר לבחור בין קבלת פיצוי כספי לבין מימון מטפל סיעודי.
על פי חוק הסיעוד מבוטח שיהיה זכאי לתגמולי הביטוח, לא ישלם יותר פרמיות עד סוף תקופת זכאותו. פרמיה זו הנה משתנה או קבועה ובכל מצב מתקבעת עד גיל 65. על חברת הביטוח להציג למבוטח את סוגי הפרמיות בהתאם למינו ולגילו וכן את ההנחות והתוספות המגיעות לו והסבר מפורט על אופן חישוב הפרמיה. היום מחויבות חברות ביטוח גם לפרט באתר האינטרנט שלהן מהם הכללים לקבלת גמלת סיעוד וכן מהם המבחנים לצורך הגדרת אדם סיעודי. מבחן ה-ADL מגדיר כי גם אי יכולת של 50% עבור כל תפקוד מספיקה כדי לקבל קצבת סיעוד.
ראו גם: קצבת שירותים מיוחדים
הקודם הבא ביטוח לאומי אובדן כושר עבודה : מי זכאי וכיצד מתנהל ההליך? קצבת נכות כללית מביטוח לאומי, היא רשת ביטחון חיונית עבור אלו שאיבדו
הקודם הבא תביעת סיעוד ביטוח: הדרך למימוש הזכויות ולקבלת הכיסוי שמגיע לכם התמודדות עם מצב סיעודי במשפחה היא אתגר לא פשוט. בעולם בו אנו חיים,
הקודם הבא קבלת פטור ממס הכנסה נכות : זכאות, תהליך ומימוש פטור ממס הכנסה לנכים הוא זכות חשובה, המהווה הטבה כלכלית משמעותית עבור אנשים המתמודדים
הקודם הבא טרשת נפוצה ביטוח לאומי – מה מגיע לכם לקבל? התמודדות עם טרשת נפוצה כוללת אתגרים בתחום הבריאות, בתחום הכלכלי ובתחום החברתי. מחלת הטרשת
אודות
מימוש זכויות
ביטוח לאומי
פנסיה וביטוח
CREATED BY EDITADESIGN.NET