תביעת סיעוד ביטוח - לקבל את הסיוע שמגיע לכם

תביעת סיעוד ביטוח- של מי האחריות?

כאשר אדם מוגדר כסיעודי ויש לו ביטוח סיעוד פרטי הוא רשאי לקבל פיצוי מחברת הביטוח בעקבות תביעת סיעוד ביטוח שתוגש עבורו וזאת בהתאם להוראות המפקח. כאמור יש צורך בהוכחת חוסר יכולתו לבצע שלוש פעולות לפחות או יותר מתוך ששת הפעולות הנדרשות לתפקוד עצמאי וזה יזכה אותו ב-50% דמי ביטוח חודשיים. אם המבקש סובל מירידה בקוגניטיביות שלו ותשישות כאמור, הוא יקבל גמול של 100% דמי ביטוח כל חודש. 

רוב פוליסות ביטוח הסיעוד הפרטיות היום מגדירות אדן סיעודי כמי שלא יכול לבצע גם שתיים מתוך ששת הפעולות ובלבד שאחת מהן תהיה חוסר היכולת לשלוט על הסוגרים. 

מי ששוהה בביתו זכאי לטיפול סיעודי גם באמצעות חברת הביטוח או כפיצוי כספי. אם מבוטח הוגדר כאדם סיעודי, הוא לא צריך יותר לשלם את הפרמיה עבור הביטוח. בכל מקרה הפרמיה היא קבועה החל מגיל 65.

חובת הצגת לוח פרמיות למבוטח !

המפקח על הביטוח קבע כי כל חברת ביטוח סיעודי בטרם מגיש האדם תביעת סיעוד ביטוח חייבת להראות לו את לוח הפרמיות בהתאם למין ולגיל. את ההנחות והתוספות שלו והסבר מפורט על חישוב הפרמיה. 

גם באתר האינטרנט חייבת החברה לרשום את הכללים המקנים גמלת סיעוד למבוטחים ומהם המבחנים להגדרה של זכות ל-50% או 100% דמי סיעוד. 

יחד עם זאת חשוב לציין כי מבוטחים רבים של ביטוח סיעוד פרטי, נתקלים בקשיים כאשר הם באים לממש את זכותם לדמי סיעוד. רבים המקרים בהן חברת הביטוח מתחמקת מאחריות או מקשה בירוקרטית על המבוטחים עד כדי כך שחלקם בוחר לוותר ולא לנסות להילחם בחברת הביטוח.

היום יש חברות רבות של מימוש זכויות מבוטחים אשר דואגות ללוות כל מבוטח בתביעה שלו מול חברת הביטוח ומצליחות להשיג את מה שמגיע לו באופן חוקי בהגשת תיק תביעה כולל כל המסמכים הדרושים לאימות היותו סיעודי. 

גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי

גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי מגיעה רק למגיעים לגיל פרישה. תביעת סיעוד ביטוח ניתן להגיש גם אם המבוטח הסיעודי נמצא בביתו וגם אם הוא בבית חולים. השוהה בבית אבות או במוסד סיעודי שהנם של משרד הרווחה או משרד הבריאות, לא יהיו זכאים לקצבת סיעוד, רק מי שמאושפז בבית חולים יהיה זכאי לקצבת סיעוד ב-14 הימים הראשונים לאשפוזו. 

כדי לקבל קצבת סיעוד מביטוח לאומי, התנאים להגדרת האדם הסיעודי זהים להגדרתה הנחוצה לתביעה מול חברת ביטוח פרטית. אדם חייב להיות נטול יכולת לבצע 3 פעולות עצמאיות או שתיים (כאשר אחת מהן כאמור היא שליטה על הסוגרים). נציג של ביטוח לאומי יבקר בבית המבוטח כדי לקבוע את מידת המוגבלות של המבוטח. אם נדחתה תביעתו אפשר להגיש ערר ובו נימוקים מפורטים וכן אם יש צורך צירוף של מסמכים מתאימים. 

דחיית תביעת סיעוד ביטוח פרטי מדוע? 

אחת הטענות המרכזיות של חברות ביטוח רבות המסרבות לשלם דמי ביטוח סיעודי עבור תביעת סיעוד ביטוח פרטי, היא שהן טוענות כלפי המבוטח כי הוא היה במצב רפואי מסוים בטרם ערך את הביטוח עמן ולא העביר את המידע הזה לחברה. בדרך כלל טענה בו נדחית על ידי בתי המשפט משום שחל איסור על חברת ביטוח לעשות שימוש בטענת אי הגילוי אם עברו שלוש שנים מהחוזה שערך אתן המבוטח. 

יש עוד סיבה לדחיית תביעות והיא שהמבוטח לא באמת סיעודי ומסוגל לתפקד עצמאית. במקרה כזה יבדוק בית המשפט את יכולתו של המבוטח והאם הוא באמת מוגבל בתפקוד ועומד בתקנות ההגדרה כאדם סיעודי. 

תביעת סיעוד ביטוח מומלץ להגיש רק עם חברה שתלווה אתכם ותייעץ לכם בכל שלב.

ראו גם: ביטוח לאומי קצבת נכות