להיות במצב סיעודי – בין אם זה בעקבות מחלה, תאונה או ירידה תפקודית טבעית עם השנים זה אחד האתגרים הקשים ביותר בחיים. מדובר בשלב שבו הגוף כבר לא מתפקד כמו פעם, והאדם נזקק לעזרה בביצוע פעולות בסיסיות כמו רחצה, אכילה, ניידות או התלבשות. מעבר לקושי הרפואי והרגשי, מגיע גם קושי בירוקרטי וכלכלי, התמודדות מול חברות הביטוח, קופות החולים והביטוח הלאומי.
דווקא ברגעים האלו, חשוב לדעת שמגיעות לכם זכויות רפואיות משמעותיות, אך בפועל, רבים לא מממשים אותן. הסיבה לרוב אינה חוסר זכאות, אלא חוסר ידע, בלבול בין גופים שונים או דחייה טכנית של תביעה שהוגשה באופן חלקי. במילים אחרות: כסף שנמצא על השולחן, פשוט כי לא ידעתם כיצד לפעול על מנת לקבל את המגיע לכם.
תביעת סיעוד מוגשת במקרים שבהם אדם מאבד את יכולתו לבצע חלק מהפעולות היומיומיות באופן עצמאי, או כשהוא זקוק להשגחה מתמדת. ההגדרה הסיעודית נקבעת לפי מבחן "ADL" – Activities of Daily Living – הבודק את היכולת לבצע שש פעולות מרכזיות: רחצה, אכילה, שליטה על סוגרים, ניידות, לבוש וקימה/שכיבה מהמיטה.
כאשר אדם אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הללו, הוא נחשב סיעודי. בנוסף, גם מי שסובל מירידה קוגניטיבית (כגון דמנציה או אלצהיימר) ונדרש להשגחה צמודה, נחשב סיעודי מבחינת הזכויות הביטוחיות.
במקרים כאלה ניתן לתבוע מספר גופים:
רבים מתבלבלים בין השניים, אך חשוב להבין שהקריטריונים וההטבות שונים לחלוטין.
השילוב בין השניים – תביעה לביטוח הלאומי ולחברת הביטוח, הוא מפתח חשוב למיצוי מלא של הזכויות. עם זאת, לכל אחד מהגופים מערכת חוקים ונהלים שונה, ולכן נדרש ידע מקצועי על מנת להגיש את התביעות בצורה נכונה.
חברות הביטוח וביטוח לאומי דוחות תביעות סיעוד רבות מדי שנה. הסיבות העיקריות כוללות:
בפועל, גם מי שעומד בקריטריונים יכול למצוא את עצמו מול תשובה שלילית – רק כי לא ידע איך להציג את המצב בצורה הנכונה.
אם קיבלתם מכתב דחייה, חשוב לזכור – זו לא גזירת גורל. ניתן להגיש ערעור או בקשה לדיון מחדש, אך יש לפעול נכון, הנה כמה פעולות שכדאי לבצע:
פנייה מקצועית, עם תיעוד רפואי מדוייק, התנהלות נכונה בכל התהליך, לרבות הבדיקה הסיעודית בבית המבוטח, מעלה משמעותית את הסיכוי לקבל את הקצבה הסיעודית שמגיעה לכם.
שרה, בת 78, הגישה תביעה לביטוח הסיעודי של קופת החולים לאחר ששברה את הירך ונותרה מוגבלת בניידות. נציג חברת הביטוח קבע שהיא “מסוגלת להתנהל בבית בעזרת מקל הליכה” ודחה את התביעה הסיעודית שהגישו בני המשפחה שלה.
לאחר פנייה לליווי מקצועי, נערכה חוות דעת סיעודית נוספת, שהוכיחה כי שרה אינה מסוגלת לבצע שלוש פעולות יומיומיות בסיסיות ללא עזרה. בעקבות הערעור, חברת הביטוח חזרה בה – שרה קיבלה קצבה חודשית, כולל קצבה רטרואקטיבית.
המקרה הזה ממחיש את מה שאנחנו רואים שוב ושוב: דחייה אינה סוף הדרך. עם ידע, סבלנות וליווי נכון – התוצאה יכולה להשתנות.
תביעת סיעוד היא רק חלק ממערך זכויות רחב הרבה יותר. אדם במצב סיעודי זכאי במקרים רבים גם ל:
מימוש זכויות רפואיות בצורה מלאה יכול לשפר את היכולת הכלכלית ולהייטיב עם האדם הסיעודי ובני משפחתו.
הגשת תביעת סיעוד או ערעור על דחייה היא משימה מורכבת. נדרשת הבנה רפואית, היכרות עם תקנות הביטוח הלאומי, עם התנהלות חברות הביטוח ופוליסות הסיעוד, ויכולת לתקשר מול חברות ביטוח שמחפשות לעיתים כל סעיף קטן כדי לדחות את התביעה.
החברה המרכזית למימוש זכויות מתמחה בדיוק במקרים האלה – בהגשת תביעות סיעוד, ערעורים ובחינה מחודשת של זכויות רפואיות מול כל הגופים הרלוונטיים.
אם תביעת הסיעוד שלכם נדחתה – אל תוותרו. ייתכן שהסיבה טכנית, ייתכן שחסרים מסמכים, וייתכן שפשוט לא הוצג המצב בצורה המדויקת.
הדרך למימוש מלא של זכויות רפואיות עוברת דרך בדיקה מעמיקה, סבלנות, והתמדה.
בזכות ליווי מקצועי, אנשים רבים הצליחו להפוך החלטות שליליות לתוצאות חיוביות – ולקבל את התמיכה הכלכלית שמגיעה להם.
החברה המרכזית למימוש זכויות פועלת בדיוק למענכם – לוודא שלא תישארו לבד במערכה, ושתוכלו לקבל את מה שמגיע לכם כחוק, בכבוד ובביטחון.
אודות
מימוש זכויות
ביטוח לאומי
פנסיה וביטוח
CREATED BY EDITADESIGN.NET
