תביעת סיעוד ביטוח

כאמור, תביעת סיעוד ביטוח מיועדת בכל המקרים בהם למבוטח יש פוליסת ביטוח (פרטית או במסגרת קבוצתית) והוא הגיע למצב בו הוא הוא מוגדר סיעודי. מהי ההגדרה של אדם סיעודי הזכאי לקבל פיצוי מחברות הביטוח? ובכן, חברות הביטוח דורשות מהתובעים להוכיח את המצב הסיעודי על פי אחד משני הקריטריונים הבאים:

תשישות נפש – מוגדרת כירידה משמעותית במצב הקוגניטיבי ללא תלות בהכרח במצב הגופני. תשישות נפש יכולה להיגרם כתוצאה מבעיות זיכרון בעקבות מחלה או התמצאות במרחב בזמן ובמקום, מה שבהחלט מחייב השגחה צמודה בשל הסכנה הממשית לחיים כתוצאה ממצבים כאלו.

פגיעה בתפקוד – כאשר אדם אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 פעולות מחיי היום יום הוא מוגדר כסיעודי. הדבר בא לידי ביטוי במבחן ה- ADL (Activities of Daily Living) שכולל בדיקה של 6 תפקודים שכוללים יכולת קימה ושכיבה, להתלבש ולהתפשט, רחצה, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ותנועה ממקום למקום.

אם המבוטח עונה על אחד או שניים מהסעיפים שתוארו לעיל, עליו לגבות את התביעה עם מסמכים מתאימים (בדיקות רופא, ממצאים רפואיים, תוצאות בדיקות) ולעבור בדיקה על ידי נציג חברת הביטוח. הנציג הינו איש רפואה, רופא/ה או אח/ות מוסמכים שמגיעים למקום מחייתו של המבוטח ומבצעים את הבדיקות.