תביעת סיעוד ביטוח פרטי – מה חשוב לדעת לפני שמגישים תביעה?
הקודם הבא תביעת סיעוד ביטוח פרטי – מה חשוב לדעת לפני שמגישים תביעה? כשאדם הופך סיעודי – החיים משתנים מקצה לקצה. פעולות פשוטות כמו להתנייד,
החולה ירד במדרגות, למרות שטען שאינו יכול לצאת מהבית. התביעה טוענת שהמבוטח אינו צלול, על אף שבשיחת הטלפון משתף פעולה באופן תקין. המטפל מסייע ברחצה והלבשה, למרות שנראה שהחולה יכול לבצע חלק מהפעולות בכוחות עצמו:
כך חברות הביטוח מנסות למצוא תירוצים ולחמוק מתשלום הביטוח הסיעודי – וכך אפשר לנצח אותן.
תחום ביטוחי הסיעודי בישראל נתון לביקורת רבה כבר במשך שנים, אך למרות זאת עד כה לא הושג שינוי של ממש והמבוטחים הסיעודיים מתקשים מאוד לקבל את הקצבה הסיעודית המגיעה להם.
בניסיון לדחות תביעות מוצדקות חברות הביטוח נעזרות בתירוצים שונים, מתוך הבנה שרבים מהמבוטחים לא יוכלו או לא ידעו להילחם בהחלטתן ולערער אחריהן.
ואכן, למרבה הצער מבוטחים סיעודיים רבים מרימים ידיים ומפסידים אלפי שקלים בחודש, המגיעים להם לרוב בצדק.
לעומתם, אלה שלא מוותרים ולא מקבלים את פסיקתה של חברת הביטוח, נוכחים לא פעם לגלות שהתירוצים של חברת הביטוח לא מחזיקים מים, ושכל מה שדרוש כדי להצליח מול חברות הביטוח הוא להיעזר באנשי המקצוע הנכונים.
לחברות הביטוח לא חסרים תירוצים לדחות תביעות סיעוד
ר. אדם סיעודי שנעזר בילדיו ומטפל צמוד, ברחצה, הלבשה ועוד, פנה לחברת הביטוח כדי לממש את פוליסת הסיעודי שלו, הוא צולם על ידה נכנס לרכב של בנו, כשתמונה זו משמשת את חברת הביטוח לטעון שלפי ראות עיניה הוא אינו סיעודי ולדחות את התביעה שלו.
ילדיו של ר. לא ויתרו, הם פנו אלינו ל"חברה המרכזית למימוש זכויות" כדי שנסייע להם מול חברת הביטוח. ואכן, הוכחנו לחברת הביטוח כי ר. עומד בתנאי פוליסת הסיעוד שלה אחד לאחד, וכי העובדה שנכנס לרכב של בנו, אין בה כדי לסתור את עובדת היותו סיעודי, היום הוא מקבל קצבת סיעוד מידי חודש.
המקרה של ר. אינו יחיד. לחברות הביטוח ישנם עוד תירוצים רבים שאנו פוגשים אותם ביום יום, כמו למשל התירוץ "לאי גילוי בעיה רפואית" שכלל לא גרמה למצב הסיעודי שאירע אצל מבוטחת סיעודית שפנתה אלינו. מסיבה כלשהיא נשמט מידע רפואי אורתופדי מהצהרת הבריאות שלה, היא הפכה לסיעודית כתוצאה מתאונה אישית שאירעה בביתה וחברת הביטוח ניסתה להיתלות במידע החסר כדי לחמוק מתשלום, אך לא עלה בידה מאחר שהצלחנו להוכיח את זכאותה.
"כשהן מצרפות אותך לביטוח הסיעודי הן לא שואלות הרבה, מסתפקות במידע שניתן להן, אך בבוא העת כאשר אתה פונה לממש את הביטוח שלך, לאחר שנות תשלום פרמיה ארוכות, הן מפשפשות בכל פרט ומחפשות תירוץ לדחות אותך."
את הביקורת הזו מפנה כלפי חברות הביטוח חיים, מבוטח שהפך לסיעודי בעקבות הידרדרות בריאותית, חברת הביטוח סירבה לשלם לו קצבת סיעוד והוא נזקק לסיוע שלנו כדי לקבל את הקצבה הסיעודית המגיעה לו.
איך אפשר להתמודד מול התירוצים של חברות הביטוח ?
לחברות הביטוח לא חסרים תירוצים והן לא תהססנה להשתמש בהן כדי לא לשלם את הקצבה הסיעודית, אך כפי שניתן לראות מלא מעט מקרים, ההתעקשות מולן וקבלת סיוע מקצועי משתלמת.
הדבר הטוב ביותר הוא לנסות להימנע מראש מלהגיע למצב שבו חברת הביטוח מסרבת לשלם את התביעה. ניתן לעשות זאת על ידי היערכות מראש, עם הגשת תביעה מאורגנת ומתוכננת היטב, הכוללת אישורים ומידע רפואי, חוות דעת גריאטרית במידת הצורך, ועוד. בנוסף, חשוב להיערך לקראת "בדיקת התלות" שעורכת חברת הביטוח בבית המבוטח. לבדיקה זו השפעה רבה לאישור או סירוב חברת הביטוח לשלם את הקצבה הסיעודית. יש להכין את המבוטח הסיעודי ואת בני המשפחה לכך שההתנהלות בעת הבדיקה צריכה לשקף את המצב האמיתי שבו המבוטח הסיעודי נמצא רוב הזמן.
מסרבים לשלם לנו קצבת סיעוד – מה עכשיו ?
הדבר החשוב ביותר הוא לא לקבל את הסירוב לשלם קצבת סיעוד כעובדה מוגמרת. ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח ואף רצוי לעשות זאת לאחר ניתוח מצב העניינים, זיהוי הסיבה לדחייה ונקיטת פעולות על מנת שהיא לא תחזור על עצמה.
חשוב לזכור, אנשים שנמצאים במצב סיעודי לרוב אינם יכולים להתנהל מול חברת הביטוח לבדם, הם זקוקים לכם – בני המשפחה, ולנו – אנשי המקצוע, על מנת לפעול מול חברת הביטוח ולהוכיח את זכאותם.
הקודם הבא תביעת סיעוד ביטוח פרטי – מה חשוב לדעת לפני שמגישים תביעה? כשאדם הופך סיעודי – החיים משתנים מקצה לקצה. פעולות פשוטות כמו להתנייד,
הקודם הבא אובדן כושר עבודה פנסיה – הפרמטרים לקביעת זכאות בכל רגע נתון, אירוע בלתי צפוי עלול לטרוף את הקלפים, לשנות את מהלך החיים ולגרור
הקודם הבא ילד עם צרכים מיוחדים? כל מה שאתם צריכים לדעת על גמלת ילד נכה אם הילד שלכם מאובחן עם עיכוב התפתחותי, אוטיזם, מחלה כרונית
הקודם הבא "קמה בבוקר, כאילו הכול כרגיל – ואז גילתה שמגיע לה אלפי שקלים בחודש" לא מדובר בסיפור יוצא דופן, אלא במציאות של אלפי ישראלים
אודות
מימוש זכויות
ביטוח לאומי
פנסיה וביטוח
CREATED BY EDITADESIGN.NET