אבא או אמא סיעודיים? בן הזוג סיעודי?
עזרו להם לקבל קצבת סיעוד מידי חודש

מי מוגדר סיעודי על ידי חברת הביטוח?

חברות הביטוח קובעות את הזכאות לפי מבחן המכונה ADL הכולל בדיקת ביצוע שש פעולות יומיומיות: הלבשה, רחצה, ניידות, אכילה, הגינה אישית, השגחה, כאשר לפחות בשלוש מהן, על המבוטח להוכיח אי כשירות תפקודית לבצע 50% מהפעולה.  

בנוסף, במצבים שבהם נדרשת השגחה צמודה, בשל ירידה קוגניטיבית של המבוטח, כמו לדוגמא במחלות דמנציה ואלצהיימר, ניתן גם להפעיל את הביטוח הסיעודי, אף ללא מבחן ADL, מצב זה נהוג לכנות "תשישות נפש".

מה כוללת הפניה לחברות הביטוח?

תביעה לביטוח סיעודי יש להגיש על גבי טופס יעודי לכך, בצירוף כל האישורים המתאימים, כמו לדוגמא דוח הערכה גריאטרית שבוצע למבוטח. יש לצרף כל אישור רפואי המעיד על המצב הסיעודי.

חשוב להבין שלכל פעולה שבה המבוטח נזקק לעזרה, חברת הביטוח תרצה לקבל נימוק רפואי, מה הסיבה הרפואית לכך. לדוגמא, אם קיימת בעיה של בריחת שתן, יש להציג תיעוד מרופא בתחום האורולוגיה, בדיקות שנעשו, ולפרט שימוש באביזרים כמו מוצרי ספיגה וכו'. 

כיצד מתבצעת בדיקת המבוטח?

חברת הביטוח שולחת בודק מטעמה לביתו של המבוטח הסיעודי על מנת להעריך אחת לאחת את הפעולות השונות שבהן הוא זקוק לעזרה. פעמים רבות בדיקה זו אינה משקפת את המצב כפי שהוא, ויש שאומרים שישנה מגמתיות מסוימת באופן ביצוע הבדיקה, שאלת שאלות מכשילות, ובקשות שונות למבוטח שנועדו להכשיל אותו בבדיקה. 

איך עוברים את הבדיקה בשלום? חשוב מאוד! שבעת הבדיקה יהיו נוכחים בני המשפחה הקרובים, שנמצאים בחייו של המבוטח, ויודעים לשקף לבודק את המצב היום יומי, המגבלות התפקודיות, והעזרה הנדרשת, ולהדגים בעת הצורך את אילו, כמו כן כדאי להיות ערניים למהלך הבדיקה ולהתנהלות התקינה שלה.

חברת הביטוח דחתה אותנו – מה עושים?

לפי נתונים שהתפרסמו, כ- 40% מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח. כדי להתמודד עם המצב חשוב להגיש את התביעה כמו שצריך, ולהתנהל מול חברת הביטוח לכל אורך הדרך בצורה נכונה. חשוב גם להבין שניתן לערער על החלטת חברת הביטוח. למעשה, ערעור מוצלח יכול לשנות את התמונה לגמרי ואת החלטת חברת הביטוח. 

מי יכול לסייע בתביעות סיעוד מול חברת הביטוח?

חיים, בן 63, הפך להיות סיעודי לאחר אירוע מוחי. גב' ש. בת 84, החליקה באמבטיה, שברה את האגן והפכה לסיעודית. אריה בן 75, עם אלצהיימר מתקדם, אי אפשר להשאיר אותו לבד. אלו הם שלושה מבוטחים סיעודיים שפנו לחברת הביטוח לבד ודחו אותם.

בשלושת המקרים האלו טיפלנו ב'חברה המרכזית למימוש זכויות', הם הגיעו אלינו לערעור והצלחנו לשנות את ההחלטה לחיוב, כיום הם מקבלים קצבה סיעודית של אלפי שקלים מידי חודש. כמובן שהמטרה היא להצליח בקבלת הביטוח הסיעודי מבלי להגיע לערעור, לצורך כך כדאי לקבל עזרה מוקדם ועם קבלת ההחלטה לפנות לחברת הביטוח.

הפיצוי הסיעודי נועד לסייע בכיסוי הוצאות מטפל ועזרה בבית, שהות במסגרת חוץ ביתית סיעודית וכן הלאה, אין ספק שלקבלת הביטוח משמעות רבה עבור המבוטח הסיעודי ובני משפחתו. ומעל הכל, אפשר לומר שבדיוק בשביל הרגע הזה נרכש הביטוח ושולם חודש בחודשו, על מנת שחברת הביטוח תהיה שם בשביל המבוטח הסיעודי כאשר הוא יזדקק לכך.

פעמים רבות מוצאים עצמם המבוטחים הסיעודיים ובני המשפחה חסרי אונים לנוכח הבירוקרטיה של חברות הביטוח. ברגעים אילו הליווי הרפואי והמקצועי על ידי מומחים לתביעות סיעוד יכול לשנות את התמונה כולה ולהוביל להסדרת הפיצוי החודשי בהקדם. ל'חברה המרכזית למימוש זכויות' 17 שנות ניסיון בתביעות סיעוד מול חברות הביטוח, ואחוזי הצלחה גבוהים במיוחד.