ההורים נמצאים במצב סיעודי? כך תעזרו להם לקבל קצבת סיעוד מחברת הביטוח
ילדים להורים סיעודיים, בני זוג של סיעודיים, או קרובי משפחה, מתאכזבים לגלות כי דווקא בזמן שבו יקירם, אחד ההורים, המבוטח הסיעודי, או הקשיש, ששילם כל חייו ממיטב כספו, בדיוק לזמן הזה, נתקל בסירוב תשלום ותמיכה, שתאפשר לו לחיות בכבוד ולקבל את כל העזרה שהוא זקוק לה. תנאי הזכאות להפעלת הביטוח הסיעודי מסובכים, הבדיקה הסיעודית בבית המבוטח יכולה בקלות לעוות את המציאות, ולחברות הביטוח ארסנל תירוצים למה לא לאשר את התביעה הסיעודית.
מי שיכול לסייע למבוטחים הסיעודיים לשנות את המצב ולקבל את הקצבה הסיעודית המגיעה להם – אלו הם בני המשפחה, שיכולים לקחת את הזכות לידיהם, לערער על החלטת חברת הביטוח, להפריך את טענותיה, להוכיח כיצד הזכאות לביטוח הסיעודי מתקיימת אחת לאחת, וכדי להצליח בכך ניתן לפנות לגורם חיצוני הבקיא בהתנהלות מול חברות הביטוח, שמעניק ליווי רפואי, על ידי מומחים ובעלי ניסיון, מסייע בקבלת חוות דעת גריאטרית, ונוקט בכל הפעולות שמקדמות את הזכאות לקצבה הסיעודית.
בחברה המרכזית למימוש זכויות מומחים בהפעלת הביטוח הסיעודי מול חברת הביטוח.
"רק לאחרונה טיפלנו באברהם, בשנות השבעים לחייו. חברת הביטוח דחתה את התביעה שהגישו בני המשפחה שלו. היו מספר כשלים, גם מצד המשפחה, שלא ידעה אילו אישורים רפואיים להגיש, היה מידע רפואי חסר, גם מידע קוגניטיבי לא עדכני. בנוסף, חברת הביטוח נכשלה בבדיקה שערכה בביתו של אברהם, היא התעלמה מדברים קריטיים. קיבלנו את התיק לערעור, הערעור הצליח, ואברהם מקבל היום את הקצבה הסיעודית המגיעה לו."
אם גם אתם מתמודדים עם סיפור דומה מול חברת הביטוח, יתכן מאוד שגם במקרה שלכם יש מה לעשות ולשנות את ההחלטה, כל מה שנדרש לשם כך הוא קצת עזרה מבעלי ניסיון ומומחים.
קצבה חודשית שלה יהיו זכאים אנשים שברשותם ביטוח סיעודי פעיל בחברת הביטוח. (לרוב ההצטרפות נעשתה דרך קופת חולים) אין הכוונה לסיעוד מהביטוח הלאומי, שם תנאי הזכאות שונים לגמרי.
הזכאות לתגמולי סיעודי מחברת הביטוח אינה פוגעת בזכאות לקבל תגמולי ביטוח סיעודי מהמוסד לביטוח לאומי בכפוף לתנאים שנקבעו על ידו.
לביטוח זה יכולים להיות גם צעירים אשר נקלעו למצב סיעודי מסיבות שונות: תאונה, מחלה, הידרדרות רפואית, אירוע מוחי, שבץ ועוד.
הגדרת סיעודי נעשית לפי מבחן ביצוע פעולות כמו: הלבשה, רחצה, ניידות, ועוד. הדרישה של פוליסות הביטוח היא בדרך כלל הוכחת אי כשירות תפקודית לבצע 50% מהפעולה, בשלוש מתוך שש מהפעולות.
בנוסף, במצבים בהם נדרשת השגחה צמודה, בשל ירידה קוגניטיבית של המבוטח, כמו לדוגמא במחלות דמנציה ואלצהיימר, ניתן גם לקבל את הביטוח הסיעודי, אף ללא בדיקת ביצוע פעולות, זהו מצב המוגדר "תשישות נפש" אך יש להוכיח זאת.
תביעה לביטוח סיעודי יש להגיש על גבי טופס ייעודי לכך, בצירוף אישורים שונים כמו דוח הערכה גריאטרית שבוצע למבוטח וכל אישור רפואי המעיד על המצב הסיעודי והצורך לעזרה בפעולות השונות.
בכל פעולה שבה המבוטח נזקק לעזרה, חברת הביטוח תרצה לקבל נימוק רפואי, מה הסיבה הרפואית לכך. לדוגמא, אם קיימת בעיה של אחיזת כף ואכילה, יש להציג נימוק לכך.
מימוש הזכאות במקרים אילו יעשה בהתאם לפוליסת הביטוח האישית של כל אחד וכן בהתאם לתקנון קרן הפנסיה שלו. לציין, ניתן לקבל במקביל גם את קצבת הביטוח הלאומי, אך יתכנו קיזוזים כלשהם.
חברת הביטוח שולחת בודק מטעמה לביתו של המבוטח הסיעודי על מנת להעריך את הפעולות השונות שבהן הוא זקוק לעזרה. פעמים רבות בדיקה זו אינה משקפת את המצב כפי שהוא, ויש שאומרים שישנה מגמתיות מסוימת באופן ביצוע הבדיקה, שאלת שאלות מכשילות, ובקשות שונות למבוטח שנועדו להכשיל אותו בבדיקה.
איך עוברים את הבדיקה בשלום? חשוב מאוד שבעת הבדיקה יהיו נוכחים בני המשפחה הקרובים, הנוכחים בשגרה, ויודעים לשקף לבודק את המצב היום יומי, המגבלות התפקודיות, והעזרה הנדרשת, ולהדגים בעת הצורך את אילו, כמו כן כדאי להיות ערניים למהלך הבדיקה ולהתנהלות התקינה שלה.
כ- 40% מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח. כדי להצליח ולקבל את הביטוח הסיעודי, חשוב להיערך להגשת התביעה מבעוד מועד, ולקבל סיוע בכך מרופאים ואנשי מקצוע.
ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח ולמעשה, ערעור מוצלח יכול לשנות את התמונה לגמרי וכמו הסיפור של אברהם, יש דוגמאות נוספות ורבות לכך.
במסגרת הסיוע שניתן, בחינה יסודית של התנאים בפוליסה הספציפית של המבוטח, הכיסוי הקיים, בירור רפואי, הכנת התיק הרפואי, איסוף מסמכים, חוות דעת, הכנת טופס התביעה, סיוע בהגשת ערעור, נקיטת כל הפעולות שיובילו להצלחת התביעה במקסימום יעילות.
אודות
מימוש זכויות
ביטוח לאומי
פנסיה וביטוח
CREATED BY EDITADESIGN.NET
