תביעת סיעוד ביטוח: הדרך למימוש הזכויות ולקבלת הכיסוי שמגיע לכם

כאשר מדובר במקרה של תביעת סיעוד ביטוח, אתם עלולים למצוא את עצמכם מתמודדים עם קשיים לא צפויים בדרך להגשת תביעה. מבוטחים, ששילמו במשך עשרות שנים בכל חודש את דמי הביטוח, עומדים חסרי אונים אל מול חברת ביטוח שמסרבת לשלם את הקצבה שהם זכאים לה. ההתמודדות עם הקשיים שחברות הביטוח מערימות הופכת קשה עד בלתי אפשרית לצד טיפול בבן משפחה סיעודי. 

בדיקה שבוצעה על ידי משרד הבריאות מצביעה על אחוז גבוה של דחיית תביעות סיעוד. ההערכה היא שמחצית מתביעות הסיעוד שמוגשות, נדחות על ידי חברת הביטוח. לאור עלויות גבוהות מאוד שמתלוות לטיפול בחולה סיעודי, מדובר בנתון מדאיג לכל הדעות. 

חשוב להבהיר שתביעת סיעוד ביטוח מזכה אתכם בפיצוי כספי חודשי לפרק זמן מוגדר מראש. המבוטח מקבל את הפיצוי החודשי ללא קשר למצבו הכלכלי. פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות נועדו לתמוך באנשים שנמצאים במצב סיעודי מתמשך וזקוקים לעזרה. 

קריטריונים לזכאות על קצבת סיעוד במסגרת הביטוח

זכאות לקצבת סיעוד נבחנת על פי תנאי הפוליסה. הבסיס לקביעת זכאות לקצבה הוא הערכה תפקודית ותשישות נפשית. את ההערכה התפקודית בוחנים באמצעות מבחן ADL שבוחן את היכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות. מצב של תשישות נפשית מאובחן על ידי רופא מומחה, ומתייחס למקרים בהם יש פגיעה בפעילות הקוגניטיבית ונדרשת השגחה צמודה.  

מבחן ADL (Activities of Daily Living) הוא כלי הערכה לבחינת היכולת של האדם לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות. במהלך המבחן נבחנות הפעולות הבאות:

• קימה ושכיבה: האם האדם מסוגל לקום ולשכב בכוחות עצמו?

• רחצה: האם האדם מסוגל להתרחץ בכוחות עצמו?
• לבוש: האם האדם מסוגל להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו?
• אכילה ושתייה: האם האדם מסוגל לאכול ולשתות בכוחות עצמו?
• שליטה על סוגרים: האם האדם מסוגל לשלוט על פעולת המעיים ושלפוחית השתן?
• ניידות: האם האדם מסוגל להתנייד ממקום למקום בכוחות עצמו?

את המבחן מבצע גורם מקצועי מטעם חברת הביטוח בביתו של המבוטח. יש לכם זכות לנוכחות של בן משפחה במהלך הבדיקה. המבוטח צפוי להתבקש לבצע את הפעולות הנ"ל ולהשיב על שאלות. ככל שהמבוטח מציג קושי יותר משמעותי בביצוע הפעולות, כך רמת התלות צפויה להיות יותר גבוהה. חשוב להדגיש שהזכאות לגמלת סיעוד נקבעת על פי רמת התלות.