נמצאים במצב סיעודי? אחד ההורים, בן משפחה?
רוצים לקבל את הביטוח הסיעודי שלכם?

מי נחשב לחולה סיעודי ?

חברות הביטוח מגדירות מיהו מבוטח סיעודי וקובעות לצורך כך שתי אפשרויות: האחת, מצב שבו המבוטח הוגדר 'תשוש נפש', מצב שבא לידי ביטוי בפגיעה קוגניטיבית, ירידה בזיכרון והתמצאות, המצריך השגחה קבועה, הנובע לרוב ממצב בריאותי כגון אלצהיימר ודמנציה.

האפשרות השנייה היא כאשר המבוטח אינו יכול עקב מצבו הבריאותי לבצע שלוש מתוך שש פעולות, והוא זקוק לעזרה של לפחות 50% בכל שלוש הפעולות.

הפעולות הן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ, לשלוט על הסוגרים, ניידות.

התהליך מתחלק לשני שלבים:

שלב ראשון – הגשת תיק מסמכים רפואי, שלב שני – בדיקת המבוטח.

הגשת תיק מסמכים רפואי

בשלב הראשון, יש לוודא שמוגש תיק מסמכים רפואי כהלכה, שהאישורים, הבדיקות, חוות הדעת הגריאטרית, וכל אישור רלבנטי, צורף לתיק.

חברת הביטוח יודעת לדחות תביעת סיעוד רק על בסיס מסמכים שאינם מעידים על קיום מצב סיעודי – אתם לא רוצים להגיע למצב כזה.

התיק הרפואי שאתם מגישים צריך להעיד על קיום מצב סיעודי תוך כדי הצגת נימוקים רפואיים לכך.

לדוגמא: אם קיימת בעיה בשליטה על סוגרים, יש להציג אישור מרופא מוסמך לכך, המציג את הבעיה ומעיד על צורך בשימוש באביזרים מותאמים כמו: אביזרי ספיגה. למעשה, בכל פעולה שבה יטען המבוטח שהוא זקוק לעזרה חברת הביטוח תחפש הוכחה ונימוק רפואי לכך, חשוב לזכור זאת ולהיות ערוכים לכך.

בדיקת המבוטח

בשלב השני, חברת הביטוח תשלח גורם מטעמה לביתו של המבוטח על מנת לבדוק את מצבו ולקבוע האם הוא נמצא במצב סיעודי. בדיקה זו היא אחת הסיבות המרכזיות לכך שחברות הביטוח דוחות את המבוטחים הסיעודיים.

מצד אחד – הבודק מטעם חברת הביטוח, מיומן ומשופשף בהלכות הבדיקה, ואפשר לומר, בלא צחוק, יודע לזהות היכן המבוטח הסיעודי נכשל בבדיקה, ואפילו כפי שנאמר בביקורות רבות שהושמעו 'להכשיל אותו'.

מצד שני – המבוטח הסיעודי, שאינו יודע שכל תנועה שלו, ואפילו שיחה חביבה עם הבודק, עלולים להוות את הסיבה לדחייה.

טיפ: בעת הבדיקה חשוב מאוד שיהיה נוכח לצד המבוטח הסיעודי אדם נוסף מטעמו, אחד הילדים למשל, שיכול לפקח על התנהלות הבדיקה ולוודא שהבודק מקבל את הרושם הנכון. חשוב מאוד גם להכין את המבוטח הסיעודי, להסביר לו את מהות הבדיקה ולוודא שאינו מתאמץ לבצע פעולות שאינו מבצע אותן בשגרה.

אתם חושבים שחברת הביטוח שלחה חוקר?

הדבר אינו מופרך, חברות הביטוח מאשרות שהן שולחות מטעמן חוקר כאשר הן רואות צורך בכך, על מנת להעריך בשנית את מצבו הסיעודי של המבוטח. חוקר יכול לדפוק בדלת בדמות שליח ובודק איכות, וכן הלאה, חשוב להיות ערוכים לכך.

חברת הביטוח דחתה את התביעה, מה עושים?

מערערים על ההחלטה. אבל רגע לפני, חשוב לבדוק מה הסיבה לדחייה, לבחון את התהליך שנעשה, לקבל את בדיקת התלות שנערכה בבית (כן, אנחנו מבקשים לקבל את הבדיקה המלאה),להכין כתב ערעור הכולל את האישורים הרפואיים והתפקודיים הנדרשים, ולהתייעץ עם מומחים לתביעות סיעוד על מנת שדחייה זו לא תחזור על עצמה שוב.

הצלחה בתביעת סיעוד דורשת מיומנות גבוהה, ניסיון בהתנהלות מול חברות הביטוח ובקיאות מוחלטת בכל תרחיש אפשרי, בנוסף, הכנת תיק מסמכים רפואי והתנהגות נכונה בבדיקת התלות הביתית, ועל כל אלה, ליווי ופיקוח רפואי.

בדיוק בשביל זה אנחנו כאן, עם ניסיון של 17 שנים בתביעות סיעוד ואלפי הצלחות מוכחות, ללוות את המבוטח הסיעודי ואת המשפחה – עד לקבלת הפיצוי הסיעודי החודשי המגיע לכם.