זכויות לסובלים מדיכאון, איפה, ממי?

לסובלים מדיכאון יש זכויות בביטוח הלאומי, בחברות הביטוח ובקרנות הפנסיה. 

לכל אחד מהגופים האלה, תנאים נפרדים לקבלת הזכויות המגיעות והליכים שונים לבחינת הזכאות. 

יכול להיות מקרה אחד שבו יש זכויות רק בביטוח הלאומי, ובמקרה אחר יש זכויות בכמה גופים כגון זכויות רפואיות נוספות, בהתאם להגנות הביטוח שיש ברשותו של החולה.

פרק שלם מייחד הביטוח הלאומי לאחוזי הנכות המגיעים למי שסובל מדיכאון ומצבים נפשיים אחרים. אחוזי הנכות שייקבעו משקפים את חומרת המצב והתסמינים הנלווים אליו, הבאים לידי ביטוי בתיק הרפואי של החולה ובוועדה הרפואית הקובעת.

בשביל לקבל קצבת נכות בביטוח הלאומי, צריכים הסובלים מדיכאון גם לצבור מינימום אחוזי נכות וגם להוכיח אובדן כושר עבודה בשיעור של 50% לפחות.

יש כמה רמות זכאות של קצבת נכות לסובלים מדיכאון, קצבת נכות חלקית או מלאה, לתקופה זמנית או קבועה, והכל בהתאם למצב הדיכאון ולהימשכותו.

מתי חברת הביטוח וקרן הפנסיה נכנסות לתמונה?

כשהדיכאון מתמשך ופוגע ברמה התפקודית בצורה משמעותית, כשיש ירידה בהשתכרות לאורך זמן, זה הזמן לבדוק האם קרן הפנסיה וחברת הביטוח ישלמו פיצוי בגין אובדן כושר עבודה ו/או קצבת נכות חודשית עד להשגת הטבה וחזרה לשגרה.

בקרן הפנסיה, נבדוק את התקנון האישי של החולה ונראה האם הוא יכול לעמוד בתנאים לקבלת קצבת הנכות. בחברת הביטוח נבדוק את הפוליסה של החולה ונוודא גם, האם מצבו עומד בתנאים המזכים.

חשוב לשים לב, במצב של מימוש הטבות מכמה גופים, לכפל התשלומים האפשרי ולסך התשלום החודשי שיתקבל, מכל גוף שהוא ומכולם ביחד, באופן שלא יגרע האחד מהשני.

מה היא דרך ההתנהלות במימוש הזכאות מול כל אחד מהגופים?

נדרשת היערכות רבה קודם להגשת הבקשה למימוש הזכאות בכל גוף. נרצה להגיע מוכנים אל הליך הבחינה עצמו, לדעת מראש מה הם התנאים בכל גוף ולהתכונן בהתאם. לשם כך, יש לעיין בתנאי הפוליסה, תקנון הקרן וחוק הביטוח הלאומי. אפשר לומר שעבור רבים, מדובר במידע כתוב ואינו מעשי, לכן נמצא שלא מעט מעדיפים להיעזר בהליכים אילו בגורם חיצוני מקצועי ובעל ניסיון שיסייע להם וישמש מצפן לכל אורך הדרך. 

אמרתם תיק רפואי, אמרתם הכול

בניית תיק רפואי היא אחת הפעולות ההכרחיות והחשובות ביותר בכל הליך של מימוש זכאות. התיק הרפואי צריך לאגד בתוכו את כל המידע הרפואי הרלוונטי של החולה מהגורמים הרפואיים המטפלים: מידע תפקודי, חוות דעת רפואיות.

התיק הרפואי מספר לרופאים היושבים בביטוח הלאומי, בקרן הפנסיה ובחברת הביטוח, את כל מה שהם צריכים לדעת. מידע בעל פה שיימסר על ידי החולה ומשפחתו מבלי שיהיה לו ביסוס בתיק הרפואי לרוב לא יזכה להתייחסות כלל.

לא תמיד תהיה לכם הזדמנות שנייה, גם אם תהיה, כמו בכל דבר בחיים אין כמו רושם ראשוני. אתם לא רוצים להיכנס להליכי ערעור והגשות מחדש בגלל שלא נערכתם עם בניית תיק כנדרש.

אל רופאים יש לדבר "רפואית"

אסור לשכוח דבר חשוב מאוד. מדובר בהליכים רפואיים. מי שקובע האם תהיה זכאות או שלילה, אילו רופאים. לכן, צריך לוודא שמבחינה רפואית התיק שלכם מציג את מצבכם באופן שתואם את תנאי הזכאות בכל גוף. 

מי שיכול לעשות את ההתאמה הזאת עבורכם ולדבר "בשפת הרופאים" אילו רופאים מטעמכם, שילוו אתכם בהליכים אילו, יבנו עבורכם את התיק הרפואי ויוודאו שאתם יודעים בדיוק כיצד להתנהל בכל שלב ושלב.

את הרופאים תיפגשו בוועדות הרפואיות שיתקיימו. הועדה היא למעשה המפגש היחיד הפרונטלי שלכם עם הביטוח הלאומי או כל ועדה שתתקיים בכל גוף. 

הוועדה הרפואית יכולה להימשך רק דקות ספורות. מהר מאוד אתם יכולים למצוא את עצמכם מחוץ לוועדה מבלי שאמרתם כל מה שחשוב היה לומר. לכן, כדאי להיערך לקראת וועדה זו היטב.

כשהמצב הנפשי מקשה על מימוש הזכאות

לא פעם התרשמות הוועדות הרפואיות מן הסובלים מדיכאון אינה מיטבית, דווקא בגלל מצבם הנפשי, שיכול להיות נתון לעליות ומורדות, תלוי טיפול תרופתי ומצב נתון. במקרים אילו חשוב מאוד שיהיה לחולה גורם מלווה. זה יכול להיות בן משפחה שיסייע לרופאים להתרשם ממצבו, וזה יכול להיות גורם מקצועי חיצוני שמנוסה בליווי מקרים מסוג זה, שיודע כיצד לפעול כדי שהמצב הרפואי יובא לפני חברי הוועדה בצורה הטובה ביותר. 

גם במקרים שבהם החולה אינו משתף פעולה, עניין שמקשה בהחלט על הצלחת מימוש הזכאות שלו, צריך לדעת שיש מה לעשות ואפשר לסיים הליכים אילו בהצלחה, בעזרת ליווי רפואי ומקצועי.