פיברומיאלגיה: האם הביטוח הלאומי מכיר במחלה ומעניק לחולים קצבת נכות?
למעלה ממאתיים אלף בני אדם בישראל סובלים מפיברומיאלגיה, בעיקר נשים. פיברומיאלגיה (דאבת שרירים בשמה העברי), זוהי מחלה כרונית המלווה בכאבי שרירים מפושטים, עייפות קשה, הפרעות שינה, כאבי ראש, רגישות לאור ולריח, בעיות בריכוז, מצב רוח ירוד, חולשה, נוקשות בוקר וכאבים בפרקים.
עד לא מזמן, מערכת הרפואה לא התייחסה ברצינות רבה לחולים, אך כל זה השתנה וכיום המודעות למחלה גברה וכן המענה הרפואי שניתן לחולים. אולם מה לגבי הזכויות המגיעות לחולים? עד לפני זמן קצר, גם שם החולים לא קיבלו מענה ורבים מהחולים התקשו לקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי, אך גם בתחום זה לאחרונה חל שינוי ושיפור במצב, כאשר הביטוח הלאומי הודיע לאחרונה על "סעיף ליקוי חדש" המיועד לקביעת אחוזי נכות לחולי פיברומיאלגיה.
יהודית, חולת פיברומיאלגיה, מנסה במשך שנים רבות לקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי ולא מצליחה. היא מתמודדת עם כאבים מפושטים, מגבלה תפקודית ועייפות רבה.
גילי, מקבלת טיפולי הידרותרפיה שמקלים עליה במעט, משככים את הכאב ומשפרים את התנועה, היא הולכת לטיפולים משלימים בעלות כספית גבוהה, אך בינתיים הביטוח הלאומי מסרב להכיר בה ולהעניק לה קצבת נכות.
יחיאל, חולה פיברומיאלגיה בן 50, מתאר "זהו סבל מתמשך, יום יומי, כאבים בפרקים, חולשה, רגישות בתנועות, הפנו אותי מרופא לרופא, לא התייחסו, רק בשנה האחרונה אני מטופל אצל רופא מפרקים שמתמחה במחלה וזכיתי להקלה מסוימת, אבל בכל מה שקשור לקצבה, אין עם מי לדבר, נותנים לי שלושים אחוזים ושולחים אותי הביתה, למצב של חוסר תפקוד כמעט מוחלט, בלי תמיכה ועזרה."
יהודית, גילי ויחיאל, בכוונת שלושתם לפנות שוב אל הביטוח הלאומי, הם מצפים לשינוי בהתייחסות הביטוח הלאומי ומקווים שהפעם יקבלו קצבת נכות.
זהו סעיף שמנסה לתת מענה למרבית החולים ובשלב זה לפי הודעת הביטוח הלאומי יישומו נבחן בפועל. אגב, סעיף זה מתייחס גם לקביעת אחוזי נכות לתופעות LONG COVID – השפעות ארוכות טווח של מחלת הקורונה.
על פי סעיף זה חומרת הנכות אצל חולי פיברומיאלגיה תקבע לפי 3 קווים מנחים:
לגבי קביעת אחוזי הנכות, הכוונה הייתה שסעיף זה יקנה לחולי פיברומיאלגיה עד 50% נכות רפואית, ללא תלות בליקויים נוספים (כפי שהיה נדרש בעבר). זאת אומרת שהחולים יצליחו לקבל קצבה גם אם פיברומיאלגיה היא המחלה היחידה שלהם.
קביעת הזכאות בביטוח הלאומי מתבצעת בשני שלבים. הראשון, קביעת אחוזי נכות בועדה רפואית. מינימום האחוזים הנדרש לחולי פיברומיאלגיה הוא 40% אחוזי נכות, ולמי שהגדרתה עקרת בית 50%. השני, קביעת אובדן כושר עבודה בועדת שיקום. קביעה זו נעשית בהתאם לבדיקה תפקודית ותשאול, ולוקחת בחשבון המלצה רפואית של רופא המוסד לביטוח לאומי.
אין אחידות בקביעת זכאות לחולי פיברומיאלגיה, הדבר תלוי בחומרת המחלה אצל כל אחד ובהתנהלות נכונה בהגשת תיק רפואי והופעה בפני ועדות רפואיות. ניתן לראות ארבע מדרגות של קצבת נכות לפי קביעת אובדן כושר עבודה, החל מ 60% ועד 100%
חולי פיברומיאלגיה שרוצים לקדם ולזרז את זכאותם לקצבת נכות יערכו לפני הגשת התביעה, ירכזו את התיעוד הרפואי העדכני, כולל תיעוד ממרפאת כאב, מרפאה ראומטולוגית (מרפאת פרקים), הערכת כאב, מידע על טיפולים שונים שניתנו ועוד, כמה שיותר מידע שמשקף את מצב המחלה ומידת השפעתה על התפקוד.
צריך לזכור, מחלת פיברומיאלגיה, במרבית המקרים, אינה ניכרת כלפי חוץ, לרוב אין גם בדיקות מעבדה או הדמייה בהם ניתן לראות ממצאים חריגים, קביעת הזכאות לוקחת בחשבון תלונות סובייקטיביות של כל חולה, כיצד הוא חווה את המחלה, הסימפטומים והפגיעה במהלך החיים התקין, כל אילו צריכים לבוא לידי ביטוי בתיעוד ובמידע הרפואי ומכאן החשיבות הרבה של איסוף התיעוד קודם להגשת התביעה.
ניתן לערער על החלטת הביטוח הלאומי, ולאחר דחיית ערעור, ניתן להגיש שוב בחלוף הזמן ולהיבדק מחדש. ככלל, בין אם מדובר בחולי פיברומיאלגיה שניסו בעבר לקבל קצבה ולא הצליחו, בין אם בחולים שמקבלים קצבה חלקית, או כאלה שלא ניסו אף פעם, מומלץ כעת לבחון שוב את הזכאות ולטפל בעניין.
חולי פיברומיאלגיה יכולים להיות זכאים בנוסף לקצבת הביטוח הלאומי, לקצבת נכות מקרן הפנסיה, הן באופן זמני והן באופן קבוע. לכל אחד יש תקנון קרן פנסיה אישי ועליו לעמוד בתנאי הזכאות.
תביעה לקרן הפנסיה מגישים לחברת הביטוח שמנהלת את הפנסיה, בטופס יעודי, ובצירוף אישורים רפואיים. בשונה מהביטוח הלאומי, לקרן הפנסיה תנאים משלה, ועדה רפואית בחלק מהמקרים, ורופאים משלה שקובעים את הזכאות. סכום הקצבה במקרה זה נגזר מגובה השכר המבוטח ועד 75% ממנו. ניתן לקבל גם קצבת נכות מהביטוח הלאומי וגם קצבת נכות מקרן הפנסיה, יתכן קיזוז מסוים.
בנוסף לקרן הפנסיה, חולה פיברומיאלגיה המבוטח בביטוח מנהלים למקרה של אובדן כושר עבודה, יכול לתבוע גם את הביטוח ולהפעיל אותו בהתאם לפוליסת הביטוח שלו.
בסופו של דבר, לחולי פיברומיאלגיה יש זכויות, השאלה הגדולה היא האם הם יודעים לממש אותם ומצליחים לעשות זאת, לעיתים הליכים אילו עלולים להיות מורכבים וכרוכים בבירוקטיה ובסחבת רבה.
לחברה המרכזית למימוש זכויות ניסיון של 17 שנים בליווי חולי פיברומיאלגיה מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח והצלחות רבות. חולי פיברומיאלגיה מקבלים ליווי על ידי רופאים ומומחי זכויות הטובים בתחומם.
אודות
מימוש זכויות
ביטוח לאומי
פנסיה וביטוח
CREATED BY EDITADESIGN.NET
