למעלה ממאתיים אלף בני אדם בישראל סובלים מפיברומיאלגיה, בעיקר נשים. פיברומיאלגיה – דאבת שרירים בשמה העברי היא מחלה כרונית המלווה בכאבי שרירים מפושטים, עייפות קשה, הפרעות שינה, כאבי ראש, רגישות לאור ולריח, בעיות בריכוז, מצב רוח ירוד, חולשה, נוקשות בוקר וכאבים בפרקים. המחלה יכולה לבוא לידי ביטוי אצל כל אחד באופן שונה.
אם בעבר, לא התייחסו במערכת הבריאות ברצינות רבה לחולים, היום זה השתנה, המודעות למחלה גברה ואיתה גם המענה הרפואי שניתן לחולים. אבל בכל מה שקשור לזכויות הרפואיות המגיעות לחולים, נראה שהביטוח הלאומי נשאר מאחור. מתברר שגם היום חולי פיברומיאלגיה רבים לא מצליחים לקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי.
הנה הסיפור של כמה מהם.
יהודית, חולת פיברומיאלגיה, מנסה במשך שנים רבות לקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי ולא מצליחה. היא מתמודדת עם כאבים מפושטים, מגבלה תפקודית ועייפות רבה.
גילי, מקבלת טיפולי הידרותרפיה שמקלים עליה במעט, משככים את הכאב ומשפרים את התנועה, היא הולכת לטיפולים משלימים בעלות כספית גבוהה, אך בינתיים הביטוח הלאומי מסרב להכיר בה ולהעניק לה קצבת נכות.
יחיאל, חולה פיברומיאלגיה בן 50, מתאר "זהו סבל מתמשך, יום יומי, כאבי שרירים, חולשה, רגישות בתנועות, הפנו אותי מרופא לרופא, לא התייחסו, רק בשנה האחרונה אני מטופל אצל רופא מפרקים שמתמחה במחלה וזכיתי להקלה מסוימת, אבל בכל מה שקשור לקצבה, אין עם מי לדבר, נותנים לי שלושים אחוזים ושולחים אותי הביתה, למצב של חוסר תפקוד כמעט מוחלט, בלי תמיכה ועזרה."
יהודית, גילי ויחיאל, מספרים את תמצית הסיפור של חולי פיברומיאלגיה רבים הפונים אל הביטוח הלאומי בתקווה לקבל קצבת נכות שמגלים: לא ממהרים לשלם להם קצבת נכות, ולצורך כך לא חסרים תירוצים.
האבחנה פיברומיאלגיה מעוררת לא פעם חילוקי דעות. החולים נראים הרבה פעמים טוב ואין ממצאים בולטים בבדיקה פיזיקלית. הממצא היחיד, אם בכלל, הוא רגישות ללחיצות ומגע בנקודות מסוימות בגוף. האבחנה של המחלה מתבססת בעיקר על תלונות סובייקטיביות של החולים ועל דרך שלילת מחלות אחרות.
מעבר לכך, עד לא מזמן לא הייתה קיימת התייחסות באופן ספציפי למחלה על ידי הביטוח הלאומי. עובדה זו בצירוף הקושי להתרשם ממצבם של החולים הביאה לכך שחולי פיברומיאלגיה פגשו ביחס מזלזל בוועדות הרפואיות ובסופו של דבר נקבעו להם אחוזי נכות נמוכים שאינם מגיעים לרף הדרוש לצורך קבלת קצבת נכות.
בשנת 2022 נכנס לתוקף סעיף חדש, סעיף 92 של הביטוח הלאומי הדן בקביעת אחוזי הנכות לחולי פיברומיאלגיה.
זהו סעיף שמנסה לתת מענה למרבית החולים ובשלב זה הביטוח הלאומי בוחן את יישומו בפועל. אגב, סעיף זה מתייחס גם לקביעת אחוזי נכות לתופעות LONG COVID – השפעות ארוכות טווח של מחלת הקורונה.
על פי סעיף זה חומרת הנכות אצל חולי פיברומיאלגיה תקבע לפי 3 קווים מנחים:
בעקבות הסעיף החדש, אפשר היה לצפות לשינוי משמעותי באישור קצבאות נכות לחולי פיברומיאלגיה, אך מהשטח עולה שהמצב עדיין רחוק מלהיות טוב. חולי פיברומיאלגיה מעידים על קושי בקבלת קצבת נכות ולרבים מהם דוחים את התביעה.
תהליך בדיקת הזכאות לקצבת נכות בביטוח הלאומי לחולי פיברומיאלגיה מתבצע בשני שלבים. הראשון, קביעת אחוזי נכות בועדה רפואית על פי 'ספר המבחנים' של הביטוח הלאומי הקובע כמה אחוזים יינתנו במצבים הרפואיים השונים.
מינימום האחוזים הנדרש לחולי פיברומיאלגיה הוא בין 40% לבין 60% לפחות. ולמי שהגדרתה 'עקרת בית' 50% לפחות.
שלב שני הוא קביעת אובדן כושר עבודה בועדת שיקום. קביעה זו נעשית בהתאם לבדיקה תפקודית ותשאול, ולוקחת בחשבון המלצה רפואית של רופא המוסד לביטוח לאומי. לצורך קבלת קצבה יהיה על חולי פיברומיאלגיה להוכיח שחלה אצלם ירידה של 50% לפחות בכושר ההשתכרות והעבודה.
אין אחידות בקביעת זכאות לחולי פיברומיאלגיה, הדבר תלוי בחומרת המחלה אצל כל אחד ובהתנהלות נכונה בהגשת תיק רפואי והופעה בפני ועדות רפואיות. ניתן לראות ארבע מדרגות של קצבת נכות לפי קביעת אובדן כושר עבודה החל מ 60% ועד 100%.
נכון ל-2024 שיעור קצבת נכות מקסימלית של 100% עומדת על 4,291 שקלים ליחיד. (קיימות תוספות לבן\בת זוג ועבור 2 ילדים מתחת גיל 18)
הדבר החשוב ביותר הוא להיערך להגשת התביעה מראש. להכיר את תנאי הזכאות ואת אופן קביעת הזכאות לקצבה לחולי פיברומיאלגיה ורק בהתאם לכך לפעול. במסגרת ההיערכות להגשת התביעה כדאי לרכז את התיעוד הרפואי העדכני, כולל תיעוד ממרפאת כאב, מרפאה ראומטולוגית (מרפאת פרקים), הערכת כאב, מידע על טיפולים שונים שניתנו ועוד. חשוב לתת כמה שיותר מידע מדוייק שמשקף את מצב המחלה ומידת השפעתה על התפקוד.
כאמור, מחלת פיברומיאלגיה במרבית המקרים אינה ניכרת כלפי חוץ, לרוב אין גם בדיקות מעבדה או הדמייה בהם ניתן לראות ממצאים חריגים, קביעת הזכאות לוקחת בחשבון תלונות סובייקטיביות של כל חולה, כיצד הוא חווה את המחלה, הסימפטומים והפגיעה במהלך החיים התקין, כל אילו צריכים לבוא לידי ביטוי בתיעוד ובמידע הרפוא.
ולכן ישנה חשיבות רבה לידע ולניסיון בהתנהלות מול הביטוח הלאומי.
ניתן לערער על החלטת הביטוח הלאומי, ואם דחו גם את הערעור שהגשתם, ניתן להגיש שוב בחלוף הזמן ולהיבדק מחדש. ככלל, בין אם מדובר בחולי פיברומיאלגיה שניסו בעבר לקבל קצבה ולא הצליחו, בין אם בחולים שמקבלים קצבה חלקית, או כאלה שלא ניסו אף פעם, מומלץ כעת לבחון שוב את הזכאות עם אנשי מקצוע ולפעול לאישור הקצבה.
חולי פיברומיאלגיה יכולים להיות זכאים בנוסף לקצבת הביטוח הלאומי, לקצבת נכות מקרן הפנסיה, הן באופן זמני והן באופן קבוע. לכל אחד יש תקנון קרן פנסיה אישי ועליו לעמוד בתנאי הזכאות.
תביעה לקרן הפנסיה מגישים לחברת הביטוח שמנהלת את הפנסיה, בטופס יעודי, ובצירוף אישורים רפואיים. בשונה מהביטוח הלאומי, לקרן הפנסיה תנאים משלה, ועדה רפואית בחלק מהמקרים, ורופאים משלה שקובעים את הזכאות. סכום הקצבה במקרה זה נגזר מגובה השכר המבוטח ועד 75% ממנו. ניתן לקבל גם קצבת נכות מהביטוח הלאומי וגם קצבת נכות מקרן הפנסיה, יתכן קיזוז מסוים.
בנוסף לקרן הפנסיה, חולה פיברומיאלגיה המבוטח בביטוח מנהלים למקרה של אובדן כושר עבודה, יכול לתבוע גם את הביטוח ולהפעיל אותו בהתאם לפוליסת הביטוח שלו.
בסופו של דבר, לחולי פיברומיאלגיה יש זכויות, השאלה הגדולה היא האם הם יודעים לממש אותם ומצליחים לעשות זאת, לעיתים הליכים אילו עלולים להיות מורכבים וכרוכים בבירוקטיה ובסחבת רבה.
לחברה המרכזית למימוש זכויות אנשי מקצוע וניסיון של עשרות שנים בליווי חולי פיברומיאלגיה מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח והצלחות רבות.
אודות
מימוש זכויות
ביטוח לאומי
פנסיה וביטוח
CREATED BY EDITADESIGN.NET
