ביטוחי סיעוד

היכן יש לחולים סיעודיים זכויות? כיצד ניתן לממש את הביטוח הסיעודי הפרטי? מה לעשות כשחברת הביטוח דוחה את התביעה? כל מה שצריך לדעת על מימוש הביטוח הסיעודי

ביטוח סיעודי בביטוח הלאומי

כל אדם בישראל שהגיע לגיל פרישה והוא נזקק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום יום, יכול להגיש תביעה לביטוח הלאומי ולקבל גמלת סיעוד, בהתאם לעמידה בתנאים כמו: רמת הכנסה ומספר הנקודות המגיעות לו לפי למבחן תלות שיבוצע. 

בהתאם לרמת הסיעוד שנקבעה ניתן יהיה לבחור לקבל שירותי סיעוד, גמלת כסף חודשית, במקום שירותי הסיעוד, או להחליף חלק משעות הסיעוד, בגמלת כסף. 

ביטוח סיעודי בחברות הביטוח

מעבר לביטוח בסיסי ויסודי זה שקיים לכלל האזרחים המבוטחים ובנוסף אליו, מי שביטח את עצמו או את ילדו בביטוח סיעודי פרטי או דרך ביטוח סיעודי שנרכש בקופת חולים, ונמצא במצב סיעודי, יכול להגיש תביעה לחברת הביטוח ולקבל קצבה חודשית, בהתאם לפוליסת הביטוח הסיעודי הספציפית בחברה שמפעילה את הביטוח שלו.

כמה דברים שחשוב שנדע על הביטוח הסיעודי:

  • הזכאות להפעלת הביטוח הסיעודי הפרטי נקבעת על ידי חברת הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה שלה. לכן יתכנו מצבים בהם החולה הסיעודי יהיה זכאי לחוק סיעוד בביטוח הלאומי, אולם לא ימצא זכאי להפעלת הביטוח הסיעודי הפרטי שלו.
  • פוליסות הביטוח הסיעודי מגדירות בדרך כלל את מקרה הביטוח למקרה שבו: המבוטח הסיעודי זקוק לעזרה רבה של לפחות 50% מהפעולה בביצוע 3 מתוך 6 פעולות, או למקרה שבו המבוטח נמצא במצב של 'תשישות נפש'.
  • הפעולות שייבדקו במסגרת מבחן התלות שייערך למבוטח הסיעודי על ידי חברת הביטוח הן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה וסוגרים, ניידות.
  • מצב של 'תשישות נפש' מוגדר כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, הכוללת ליקוי ותובנה בשיפוט, הדורשת השגחה במרבית שעות היממה, על פי קביעת רופא מומחה בתחום. מצב זה עומד בפני עצמו ויכול לבדו לאשר למבוטח לקבל את הקצבה הסיעודית.

היערכות לקראת הגשת תביעת סיעוד

כשמגישים תביעה לחברת הביטוח להפעלת הביטוח הסיעודי, יש לעקוב אחר הוראות טופס התביעה ולצרף בנוסף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים למצבו הרפואי ולרמת תפקודו של החולה הסיעודי. לעתים כדאי יהיה לצרף הערכה וחוות דעת גריאטרית. 

בניית תיק רפואי חשובה עד מאוד בתביעות סיעוד. מטרתה להציג את המידע הרפואי והתפקודי של המבוטח, באופן שיהיה תואם את פוליסת הסיעוד שלו.

איך בודקת חברת הביטוח את המבוטח הסיעודי?

לא מעט מדברים על הביורוקרטיה הרבה שאתה מתמודדים חולים סיעודיים ובני משפחותיהם בהליכי התביעה ומימוש הזכאות לביטוח הסיעודי מול חברות הביטוח. אחרי הכול, מדובר באחת האוכלוסיות החלשות והפגיעות ביותר, ונראה שחברות הביטוח לא עושות די כדי להקל מעליהם. 

במרבית המקרים, חברת הביטוח תשלח גורם מטעמה להעריך את רמת התלות של המבוטח בכל הפעולות. הבדיקה תיערך בתיאום מראש ובביתו של המבוטח. כדאי שבביקור זה יהיו נוכחים מלבד המטפל של המבוטח, גם אחד מבני המשפחה, שמכיר את מצבו  ויוכל לעזור לבודק להבין עם אילו קשיים הוא מתמודד ביום יום.

לא פעם, חברת הביטוח לא תסתפק בבדיקה שתתקיים בבית המבוטח מסיבות כמו: מגמתיות של המבוטח בעת הבדיקה, חוסר התאמה בין התיעוד הרפואי לתפקודו בפועל. במקרים אילו חברת הביטוח עלולה לשלוח 'חוקר' כדי לצפות במבוטח שלא מידיעתו מבצע פעולות שיכולות לאמת את מצבו תפקודו.  על חקירות אילו נשמעה ביקורת רבה שאומרת, שהן אינן הוגנות ודוחקות את החולים הסיעודיים לבצע פעולות שהם אינם מבצעים בדרך כלל.

איך לערער על החלטת חברת הביטוח

במקרים שבהם חברת הביטוח דוחה את התביעה הסיעודית וקובעת שהמבוטח אינו סיעודי, או במקרים שבהם חברת הביטוח מחליטה להפסיק את תשלומי הסיעוד, ניתן לערער על החלטה זו.

לפני שמגישים ערעור לחברת הביטוח, כדאי להבין מה הסיבה שהתביעה נדחתה, אילו פעולות יכולות לסייע לקידום אישור התביעה בפעם הבאה, אילו מסמכים נוספים ניתן לצרף.

לעתים יש פעולות שנבדקות אצל המבוטח הסיעודי, כמו 'שליטה על סוגרים', שבהם הזדקקותו של המבוטח לעזרה, נקבעת בהתאם לשימוש באמצעי ספיגה, אישור ספציפי מרופא בתחום. יתכן שמידע זה לא הובא בפני הבודק מטעם חברת הביטוח. כך לעניין כל פעולה ופעולה שיתכן וההתרשמות בה לא הייתה מדויקת. באמצעות ערעור ניתן לתקן זאת.

ביטוח סיעודי לילדים

ילדים המבוטחים בביטוח סיעודי, שנמצאים במצב סיעודי עקב תאונה, מחלה או מצב רפואי אחר, יכולים להיות זכאים לקבל את הקצבה הסיעודית מחברת הביטוח בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח.

כן, אני רוצה לממש את

מימוש הזכויות הרפואיות שלכם מתחיל עכשיו, צרו איתנו קשר ותתחילו לקבל את המגיע לכם.
בניית תיק רפואי
בהתאמה לזכאות אפשרית, מכלל הגופים. אנחנו בונים עבורך את התיק הרפואי, לך באיסוף התיעוד הרפואי ואיתור אנחנו מעריכים את המצב הרפואי שלך,ליקויים שנדרשים לאבחון.
חוות דעת רפואית
אם אתה צריך חוות דעת רפואית, בכל תחום, שתבסס את התיק הרפואי שלך, תקבל את חוות הדעת הזו אצלנו מטובי הרופאים בכל התחומים.
אל תשלם לפני שתקבל
התשלום על השגת קצבאות ופיצויים הוא מהצלחה בלבד.
אין דמי פתיחת תיק
קיבלת- שילמת!
לא קיבלת- לא שילמת!

לחברה המרכזית למימוש זכויות ניסיון רב בהתנהלות מול חברות הביטוח בהפעלת הביטוח הסיעודי עבור לקוחותיה. 

לחברה 15 שנות ותק, מערך רפואי רב תחומי וצוות מקצוענים ומומחים למימוש זכויות רפואיות שמסייע למבוטחים שנמצאים במצב סיעודי, לקבל את הקצבה הסיעודית המגיעה להם.

אם אתה או ילדך נמצא במצב סיעודי – אתה צריך את המומחים שלנו!

פנה אלינו לתיאום פגישת היכרות ובחינת אפשרויות ללא התחי

דילוג לתוכן